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L’effet placebo n’est pas conscient

L’effet placebo est bien plus complexe qu’il n’y parait. Dans son acception populaire, il s’agit d’un effet imaginaire produit par une substance inactive. La plupart des gens pensent donc que l’effet placebo repose sur la croyance : le malade croit recevoir un traitement qui fonctionne, et il ressent des effets imaginaires. Selon cette idée, il suffirait donc d’être conscient de la chose pour échapper à l’effet placebo. La réalité est beaucoup plus subtile.

L’usage des placebos est une pratique répandue

Les placebos sont fréquemment utilisés par les médecins. Sans le dire au malade, ils prescrivent un traitement qu’ils savent inefficace, estimant que le patient y répondra bien malgré l’absence de principe actif.

En effet, il est bon de savoir que l’amplitude de réponse à un traitement placebo n’est jamais nulle, mais varie grandement selon la maladie. Par exemple, l’efficacité du placebo en cas de dépression est élevée. En revanche, pour la sclérose en plaques, l’effet placebo existe mais il demeure faible.

Faut-il vraiment mentir au patient pour profiter de l’effet placebo ?

Des médecins américains qui prescrivent régulièrement des placebos ont été gênés par l’aspect éthique de cette démarche, car cette dernière implique de mentir au patient en lui faisant croire qu’on lui donne un vrai médicament.

Ils ont donc décidé de mener une étude quelque peu surprenante : donner des placebos à des patients atteints du syndrome du côlon irritable, mais en leur précisant très clairement le caractère inactif du médicament, qui ne contenait qu’un excipient inerte. On parle de placebo ouvert (open placebo ou open label placebo) dans le cas où le patient sait qu’il prend un placebo.

Au bout de 3 semaines, le groupe ayant reçu le placebo a vu son état s’améliorer significativement, et de manière identique à d’autres médicaments utilisés pour ce trouble. Le graphique suivant montre à gauche l’amélioration sans traitement (35% de personnes soulagées), et à droite avec placebo ouvert (59% de personnes soulagées).

Comparaison entre placebo ouvert et absence de traitement

L’effet placebo se manifeste même sans dissimulation

Cette étude a cassé l’idée que l’efficacité du placebo dépendait de l’ignorance intentionnelle, et montre qu’elle ne dépend au contraire pas de la croyance en l’effet du produit lui-même.

Le placebo ouvert est aussi efficace que le placebo caché

Encore plus étonnant : une étude récente montre qu’il n’y a pas de différence significative sur la réduction de la douleur entre un placebo ouvert, et un placebo administré au patient en lui laissant croire à un principe actif réel. Les deux formes de placebo présentent en revanche bien un effet supérieur à l’absence de médication.

La même étude souligne que le recours au placebo ne remet pas en cause la confiance que les patients accordent à la recherche médicale et à la pharmacologie.

Par quel mécanisme fonctionne l’effet placebo ?

Une autre étude est venue rajouter une pierre à l’édifice quant à la compréhension de l’effet placebo. Son but était d’examiner le processus cognitif responsable du phénomènequelle partie de notre cerveau est nécessaire à l’effet du placebo ?

Le postulat que l’effet placebo est conscient implique qu’il s’agit d’une zone cognitive haute, c’est-à-dire une fonction évoluée, située vers le cortex préfrontal. Cette zone contrôle également la mémoire, l’attention et le raisonnement. On peut tester cette hypothèse en observant ce qui se passe si le placebo est appliqué alors que ces fonctions mentales sont occupées par ailleurs.

Ainsi, les chercheurs ont appliqué une plaque chauffante, après avoir préalablement déterminé les sensibilités individuelles à la douleur, sur la peau de 33 personnes. Ils ont ensuite donné à une partie d’entre eux une crème banale en précisant qu’il s’agissait d’un puissant analgésique. Une autre partie du groupe a reçu le même traitement, avec l’information qu’il s’agissait d’une crème banale. Le troisième tiers n’a reçu aucun traitement mais devait noter la douleur ressentie après qu’on lui ait dit que la température changeait à chaque contact, ce qui n’était pas le cas.

L’expérience a ensuite été répétée, mais cette fois les participants devaient se concentrer sur un jeu intellectuel placé devant eux, en plus du placebo. L’expérience a ensuite été répétée une troisième et dernière fois, où ceux qui avaient reçu la crème banale ont eu droit à un analgésique efficace.

L’effet placebo n’est pas conscient

Les participants ont eu moins mal avec un placebo ou avec la distraction intellectuelle que sans traitement. Mais surtout, la douleur a encore plus diminué lorsque le placebo a été utilisé conjointement à la technique de distraction. Cette expérience permet de conclure que l’effet placebo ne requiert pas les fonctions d’attention exécutive, ni la mémoire de travail : l’effet placebo n’est pas conscient.

Il y a très fort à parier que l’effet placebo tire son origine dans le système limbique, une structure primaire qui doit imprimer un conditionnement inconscient. Cette explication serait de plus compatible avec les observations qui montrent l’existence d’un effet placebo chez l’animal ou chez le bébé, conditionné volontairement ou non.

De nombreuses preuves récentes valident l’efficacité du placebo ouvert

Depuis quelques années, de nombreuses autres études et expériences ont apporté de nouvelles preuves de l’efficacité du placebo ouvert. Aussi qualifié de « placebo sans tromperie » ou encore de « placebo sans dissimulation », il se montre efficace lors d’affections variées, telles que les douleurs du dos chroniques, le syndrome prémenstruel, ou encore les allergies cutanées.

Une étude met toutefois en évidence un point important : le bénéfice du placebo ouvert est supérieur lorsque les patients sont convaincus de la réalité de l’effet placebo. Ces résultats appuient donc l’importance d’informer très clairement la population sur le fonctionnement de l’effet placebo, et en particulier sur les bons résultats obtenus avec les placebos ouverts.

En effet, une mécompréhension de l’effet placebo pourrait facilement laisser croire en la totale inefficacité des placebos ouverts. On comprend aisément que cela pourrait tendre à rendre les patients moins réceptifs.

Le recours au placebo ouvert implique une information précise aux patients sur les réalités de l'effet placebo
Le recours au placebo ouvert implique une information précise aux patients sur les réalités de l’effet placebo

Le placebo ouvert : une nouvelle approche clinique

Le recours au placebo ouvert permet de résoudre les problématiques d’ordre éthique habituellement inhérente au placebo. En effet, le patient est alors pleinement informé et il n’est par essence plus question pour le corps médical de lui mentir sciemment.

Outre leur caractère singulier et fascinant, ces découvertes ouvrent donc la voie à de nouvelles approches cliniques bien concrètes. Ainsi, le recours au placebo ouvert est envisagé en tant qu’intervention clinique de première instance. Son absence de risque et d’interaction le rend particulièrement intéressant dans le cas d’un diagnostic incertain ou incomplet.

Si l’idée de donner à un patient un traitement qu’on sait inefficace reste sujette à débats, le rapport bénéfice/risque du placebo ouvert n’en demeure pas moins imbattable.


Références

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